Скачать все рекомендации

Индивидуальная консультация Автора книги

Приятные вредные привычки

Здоровье, где ты?

Болезни от хорошей жизни

Люксовые технологии заботы о здоровье. Личный опыт

Электронная книга
"Здоровье 5 звезд"

Автор книги - известный специалист по натуротерапии Владимир Соколинский. Автор всего девяти книг, многие из которых переизданы.
Более 15 лет практического опыта.
Ежедневно консультирует, подбирает уникальные индивидуальные программы оздоровления.
Постоянные посетители его Центра - известные артисты, политики, чиновники, бизнесмены, жители Петербурга и разных городов России, ближнего и дальнего зарубежья.

"Очень удобная практическая книга.
Написана иронично, но "по делу"
Замечание неизвестного читателя.

Применение системы доказательной медицины

Профессор А.Н. Цой, В.В. Архипов
ММА имени И.М. Сеченова

Основные принципы доказательной медицины

В своей практической деятельности врачу приходится руководствоваться общепринятыми знаниями, собственным опытом, мнением экспертов, консультантов или коллег, стереотипами, подчас прочно укоренившимися в медицинской среде, а также данными, полученными в ходе экспериментальных исследований. Выбор между различными источниками информации при принятии решения иногда может представлять известные психологические трудности, однако большинство специалистов предпочитают использовать в своей работе наиболее достоверный с научной точки зрения материал, который в последние годы широко внедряется в практику, как система доказательной медицины [1].

Под понятием доказательная медицина (ДМ) подразумевается добросовестное, явное и разумное использование наиболее хорошо доказанных положений систематических клинических исследований при принятии решений относительно лечения больных в каждом индивидуальном случае, причем считать доказанным какое-либо положение, касающееся вопросов клинической практики, можно лишь в том случае, если это положение было объектом научного эксперимента или обработки достаточно большого числа наблюдений [2]. В настоящее время далеко не все аспекты диагностики и лечения больных бронхиальной астмой (БА) можно считать изученными с достаточной степенью достоверности. Так, одни рекомендации базируются на данных крупномасштабных многоцентровых исследований, проведенных в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), другие опираются на исследования небольших недостаточно репрезентативных групп больных или на отдельные клинические случаи. Для решения этой проблемы необходимо:

Бронхолитики применяются как для купирования отдельных симптомов при хроническом течении БА или профилактики астмы физического усилия, так и для купирования тяжелого бронхоспазма при обострениях БА. Предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, так как при этом в известной мере можно избежать системного действия бронхолитиков и связанных с ним нежелательных эффектов. Рекомендации по применению препаратов этой группы приведены в таблице 2. >>>

Выбор препаратов при нестабильном течении и обострении БА

Признаком нестабильного течения БА на всех ее стадиях является увеличение потребности в ингаляционных b2-агонистах (уровень С), более частое, чем обычно, появление симптомов бронхообструкции и уменьшение величины ПСВ (уровень А). Причины нестабильного течения БА могут быть различными, поэтому существует много направлений профилактики. Следует ограничить контакт больного с аллергенами (например, клещ домашней пыли, домашние животные и пыльца растений) в тех случаях, когда это возможно (уровень А). Образовательные программы могут улучшить знания и положительно изменить поведение больных (I) (уровень А). Больные БА, продолжающие курить, должны знать о необходимости прекращения курения, следует также избегать пассивного курения (уровень С). В последние годы большое внимание уделяется вопросу соблюдения больными БА рекомендаций врача, что является принципиально важным моментом в процессе лечения. В тех случаях, когда не удается достигнуть достаточного контроля за течением болезни и предполагается увеличить объем медикаментозной терапии, в первую очередь следует оценить, насколько точно больной выполнял указания врача (уровень С).

Пациенты, у которых величины ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 с) и ПСВ, измеренные до начала лечения, меньше 40% от ИЛП или должных величин (в среднем ПСВ

• ухудшение состояния и усиление симптомов “день ото дня”;

• падение ПСВ ниже 60% от ИЛП;

• нарушение сна из-за симптомов БА;

• постоянное наличие симптомов астмы в утренние часы (до полудня);

• уменьшение ответа на ингаляционные бронхолитические средства;

• появление и увеличение потребности в ингаляциях бронхолитических средств.

В том случае, если продолжительность лечения пероральными ГКС не превышала 2 нед, отменять их прием следует одномоментно (уровень С).

Средства доставки лекарственных средств

В последние годы существенно расширился арсенал средств доставки ингаляционных препаратов. Условно принято выделять аэрозольный дозированный ингалятор (применяется со спейсером или без), порошковые ингаляторы (турбухалер, дискхалер, циклохалер и т.д.) и небулайзер. Существует алгоритм подбора больному адекватного средства доставки (уровень С). Согласно этому алгоритму, первоначально больным БА следует назначать ЛС в виде дозированных аэрозольных ингаляторов. Если при употреблении дозированных ингаляторов у больного возникают трудности, следует дополнительно применять спейсер большого объема (>0,75 л). Если же и при использовании дозированного ингалятора со спейсером больной не справляется с техникой ингаляций или не может применять их в течение всего дня, то ему показано назначение препарата в виде порошкового ингалятора наиболее дешевой модели или автоматического аэрозольного ингалятора (“легкое дыхание”). Данные исследований, посвященных различным формам доставки лекарственных средств, приведены в таблице 4. >>>

Контроль эффективности проводимого лечения

Наиболее удобными и информативными средствами контроля за эффективностью лечения является наблюдение за функцией внешнего дыхания (спирография и пикфлоуметрия) (уровень А) и определение потребности в бронхолитиках (уровень А). Другие симптомы, часто очень важные с диагностической точки зрения, имеют меньшую ценность при оценке адекватности проводимой терапии.

В таблице. 5 представлены сведения о способах объективизации состояния больных с БА и мониторинга эффективности лечения. >>>

Заключение

Доказательная медицина охватывает довольно широкий круг проблем, связанных с лечением БА, что позволяет практическому врачу по-новому оценить свою деятельность и, возможно, пересмотреть некоторые ее аспекты. Вместе с тем многие важные вопросы пока еще не нашли отражения в материалах высокодостоверных научных исследований, служащих базой для развития ДМ. В последнем случае приходится опираться на материалы ведущих руководств и национальных стандартов (протоколов) по лечению больных с неспецифическими заболеваниями легких [8].

Литература:

1. Доказательная медицина. Клиническая фармакология, 1999; 6: 3-9.

2. Eccles M., Clapp Z., Grimshaw J., Adams P.C., Higgins B., Purves I., Russell I. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development. BMJ, 1996; 312: 760-2.

3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Expert panel report - 2. NIH publication № 97-4051A. Перевод под ред. проф. А.Н. Цой. М., Грантъ, 1998; 50.

4. Бронхиальная астма, глобальная стратегия. Основные направления лечения и профилактики астмы. Всемирная организация здравоохранения, Национальный институт сердце, легкие и кровь. Март 1993. Пульмонология. 1996; Прилож. 165.

5. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH publication N 92-30-91. Eur. Respir. J. 1992; 5: 601-41.

6. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1-21.

7. Beveridge R.C., Grunfeld A.F., Hodder R.V., Verbeek P.R. Guidelines for the emergency management of asthma in adults. Can. Med. Association J. 1996; 155: 25-37.

8. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Под ред. академика РАМН А.Г. Чучалина. М., Грантъ, 1999; 40.

9. Neville R.G., Hoskins G., Smith B., Clark R.A. How general practitioners manage acute asthma attack. Thorax, 1997; 52: 153-6.

10. McColl A., Smith H., White P., Field J., General practitioners’ perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ, 1998; 316: 361-5.

11. North of England evidence based guidelines development project: summary version of methods of evidence based guideline for the primary care management of asthma in adults. BMJ, 1996; 312: 762-6.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Страница от 22.12.2024 04:55